Automatisierte Rechnungsprüfung und Leistungsabrechnung im Versicherungswesen
Die Rules Engine von ACTICO im Einsatz beim schweizerischen Krankenversicherer Sanitas.
Über Sanitas
Die Sanitas Krankenversicherung gehört mit rund 835.000 Kundinnen und Kunden zu den größten Krankenkassen der Schweiz. Das Angebot besteht aus einer breiten Palette von Versicherungslösungen, die auf die Bedürfnisse von Privatpersonen und Unternehmen zugeschnitten sind. Ende 2019 lag das Prämienaufkommen bei rund 2,9 Mrd. CHF.
Millionen Rechnungen jährlich prüfen
Regeltechnologie für Abbildung von Tarifen am besten geeignet
Für die aufwändige und komplexe Aufgabe, jährlich mehrere Millionen Rechnungen zu prüfen, setzt Sanitas eine eigens dafür entwickelte Anwendung mit dem Namen „Heureka“ ein. Bei der Einführung des TARMED-Tarifs im Jahr 2004 entschied sich Sanitas für den Einsatz von Regeltechnologie-Systemen. In 2009 wurden sie abgelöst und mit dem Business Rules Management System ACTICO Rules ersetzt.
Mit der Umstellung auf ACTICO Rules ist es gelungen, eine klare Struktur der Regelwerke zu erreichen und die Architektur des Heureka-Systems deutlich zu vereinfachen.
Herausforderung
Tarifänderungen leicht gemacht
Zur Integration des TARMED-Tarifs in die Rechnungsprüfung wurde eine Rule Engine als beste Möglichkeit gewählt, um auch zukünftige Tarifänderungen möglichst einfach und unabhängig von der eigentlichen Anwendung umzusetzen.
Ziele
- Ablösung der bisherigen Regeltechnologie-Systeme
- Umstellung in kürzester Zeit während des laufenden Betriebs
- Klare Struktur der Regeln und deutlich vereinfachte Systemarchitektur
Lösung
Migration von Regeln in Eigenregie
Sanitas ersetzte alle bisherigen Regeln, d. h. RETE-Regeln und Flow Rules, durch ACTICO Rules Regelpakete. Entwickler bei Sanitas migrierten die Regeln in Eigenregie. Die implementierten Regeln wurden während des laufenden Betriebs übernommen.
- Tests und Umstellung in kürzester Zeit
- Klare Struktur der Regeln und deutlich vereinfachte Systemarchitektur
- ACTICO Rules gilt als leistungsfähiges, intuitives System
Auswirkung
Rechnungsprüfung und Leistungsabrechnung mit ACTICO Rules
Die implementierten Regeln sind für die fachliche Rechnungsprüfung und die Erstellung der Leistungsabrechnung durch das zentrale IT-System zuständig. Dort werden Kunden, Policen und Produkte verwaltet und Rechnungsbeträge verbucht. Die für die Prüfung erforderlichen Stammdaten, Tarife und Bewegungsdaten liest die Rule Engine aus verschiedenen Datenbanken ein.
„ACTICO Rules passt hervorragend in die bestehende Systemarchitektur und ermöglicht die zeitnahe Umsetzung von neuen Regeln.”
Urs Knecht
Leiter der Softwareentwicklung, Sanitas
ACTICO Platform
ACTICO Platform als zentrale Regel Engine im Einsatz bei Sanitas.
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